케모포트삽입술, 창상봉합술(변연절제 동반 또는 미동반)이 약관상 보장하는 '수술'에 해당되는지 여부

케모포트삽입술, 창상봉합술(변연절제 동반 또는 미동반)이 약관상 보장하는 '수술'에 해당되는지 여부

보험업계에서 자주 발생하는 민원은 보험금 지급 거절과 관련된 '수술' 정의 해석입니다. 특히 항암 치료나 외상 치료 시행되는 케모포트삽입술과 창상봉합술은 약관상 '수술' 여부가 쟁점이 됩니다. 이 기사는 최근 금융감독원 민원 사례를 바탕으로 FC(보험설계사) 여러분이 고객 상담 시 활용할 수 있도록 핵심 쟁점과 처리 결과를 분석합니다. 보험약관의 세부 정의를 미리 확인하는 것이 지급 분쟁을 예방하는 열쇠입니다.

보험약관상 '수술'의 일반적 정의

대부분의 보험상품에서 '수술'은 다음과 같이 정의됩니다. "의료기관에 입원하거나 통원하여 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것"으로, 흡인(吸引), 천자(穿刺, 바늘 또는 관 삽입으로 체액 추출이나 약물 주입), 신경 블록 등은 제외됩니다. 이는 치료 목적의 외과적 개입을 강조하며, 단순 시술은 보장 대상에서 빠집니다.

법원 판례(예: 2022.9.16. 대법원 2017다229758)도 약관에 구체적 정의가 없을 때는 사전적 의미와 사회통념을 고려해 해석해야 한다고 판시합니다. 따라서 FC는 고객에게 가입 약관의 '수술' 조항을 강조하며, 지급 여부를 사전 안내해야 합니다. 이는 클레임 시 불만을 줄이는 실무 팁입니다.

케모포트삽입술: '천자' 행위로 수술 제외

케모포트삽입술은 항암제 정기 투여를 위해 중심 정맥에 도관을 삽입하고 피부 외부에 투입구를 노출시키는 시술입니다. 민원 사례에서 피보험자가 이 수술을 받고 수술비를 청구했으나, 보험사가 거절한 케이스가 있었습니다.

쟁점은 이 시술이 약관상 '수술'에 해당하는지입니다. 처리 결과, 케모포트삽입술은 도관 삽입 과정이 '천자' 의료행위로 분류되어 절단·절제 등의 조작이 없다고 판단됐습니다. 따라서 수술 보험금 지급 대상이 아닙니다. 건강보험심사평가원 코드상도 '시술료'로 기재되는 경우가 많아, FC는 항암 치료 상담 시 이를 명확히 설명해야 합니다.

소비자 유의: 약관에 '수술' 정의가 명확한 상품이라면, 케모포트처럼 주입 중심 시술은 보장되지 않습니다. 정의가 모호한 경우 법원에서 지급 인정될 수 있으니, 약관 검토를 권고하세요.

변연절제 미동반 창상봉합술: 단순 봉합으로 수술 미해당

창상봉합술은 외상으로 손상된 피부 조직을 꿰매어 자연 치유를 돕는 행위입니다. 변연절제(오염·괴사 조직 제거)를 동반하지 않은 경우, 집 안 사고로 인한 봉합 시술 후 보험금 청구가 거절된 사례가 발생했습니다.

쟁점은 이 봉합이 약관상 '절단·절제 등의 조작'에 부합하는지입니다. 결과적으로, 변연절제가 없으면 상처 절제 과정이 생략되어 단순 결합 행위로 보입니다. 약관상 수술 정의(치료 목적의 생체 조작)를 충족하지 않아 지급 거절이 타당합니다.

FC 실무 팁: 고객이 '봉합술'로 청구할 때, 진료비 세부내역서에서 '시술료' 코드 여부를 확인하세요. '수술' 명칭이 들어가도 약관 기준 미달 시 분쟁이 발생할 수 있습니다. 상담 시 "절제 동반 여부가 핵심"이라고 안내하면 좋습니다.

변연절제 동반 창상봉합술: 절제 조작 포함으로 수술 인정

반대로, 변연절제를 동반한 창상봉합술은 우측 하퇴부 열상 치료 사례에서 보험금 청구가 있었으나, 초기 근육 조직 미포함을 이유로 거절됐습니다. 그러나 재심사 결과 지급으로 조정됐습니다.

쟁점은 변연절제와 봉합이 약관 '수술' 정의에 맞는지입니다. 변연절제는 수술용 가위 등으로 죽거나 오염된 조직을 제거하는 절제 행위로, 약관상 '절단·절제 조작'에 해당합니다. 봉합은 보조적이나 전체 과정이 외과적 수술로 인정됩니다.

처리 결과, 수술 보험금을 지급하도록 결정됐습니다. 건강보험심사평가원 수가코드가 '수술료' 항목에 기재된 점도 근거가 됐습니다.

FC 실무 팁: 치료 후 세부내역서에서 변연절제 코드(수술료 포함)를 확인하세요. 단순 봉합과 달리 절제 동반 시 지급 가능성이 높아, 외상 사고 상담에서 "조직 제거 여부"를 물어보는 습관을 들이세요. 이는 고객 신뢰를 높이는 포인트입니다.

FC를 위한 실무 조언: 분쟁 예방과 고객 안내

이 사례들은 '수술' 보장의 핵심이 약관 정의 준수임을 보여줍니다. FC 여러분은 신규 가입 시 약관의 '수술' 조항을 고객과 함께 읽으며, 케모포트나 봉합술 예시를 들어 설명하세요. 청구 시에는 병원 진단서와 세부내역서를 철저히 검토해 지급 가능성을 사전 평가하는 습관이 필요합니다.

소비자 유의사항으로, '수술' 또는 '~술' 명칭이 있어도 약관 기준(절단·절제 조작)을 충족해야 합니다. 정의 없는 약관은 사회통념상 인정될 수 있지만, 대부분 상품에 정의가 있으니 본인 약관을 꼼꼼히 확인하세요. 금융감독원 민원 통계상 이 유형이 빈번하니, FC는 업데이트된 판례를 공유하며 전문성을 강조하는 것이 경쟁력입니다.

결론적으로, 케모포트삽입술은 제외되지만, 변연절제 동반 창상봉합술은 보장될 수 있습니다. 미동반 봉합은 주의가 필요합니다. 정확한 약관 해석으로 고객의 합리적 기대를 관리하며, 보험업계의 신뢰를 높여나가시기 바랍니다. (약 2,450자)