판례 기사
1. 사건 개요 (약 650자)
본 사건은 상해보험계약의 고지의무 위반 여부를 다투는 보험계약해지확인 및 보험금 청구 소송이다. 원고(보험사, 아메리칸홈어슈어런스컴파니)는 2006년 5월 29일 피고(피보험자)를 피보험자로 하여 보험기간 2006년 5월 29일부터 2009년 5월 29일까지의 상해보험계약을 체결하였다. 보험금액은 구체적으로 명시되지 않았으나, 상해보험으로서 사고 발생 시 보험금을 지급하는 내용이다. 피고는 보험청약서 작성 시 '최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까?'라는 질문에 '아니오'로 답변하였다.
그러나 피고는 2003년 6월 12일부터 2003년 8월 20일 사이 부산 소재 ○○병원에서 총 26일간 통원치료를 받았으며, 그중 2003년 6월 12일부터 2003년 7월 28일 사이 20일간 '기타 다발성 관절증'(한국표준질병사인분류(KCD)상 M25.9 해당 가능성 있음) 진단 하에 어깨, 팔꿈치, 무릎 등 여러 부위에 대한 치료를 받았고, 2003년 8월 7일부터 2003년 8월 20일 사이 6일간 '요추간판탈출증의증' 진단 하에 하요추부 동통 치료를 받았다. 보험사는 2007년 10월 22일경 이 치료 사실을 알게 되어 같은 달 24일 피고의 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하였다. 피고는 보험금 청구를 하였으나 보험사는 해지 확인을 주장하며 지급을 거부하였다.
2. 양측 주장 (약 1,500자)
신청인(계약자) 주장
피고(피보험자, 계약자)는 보험청약서의 질문에 '아니오'로 답변한 것이 고지의무를 위반하지 않았다고 주장하였다. 핵심 논리는 이 사건 질문이 '동일한 병증'에 대한 계속적인 치료를 묻는 것이며, 2003년 치료는 여러 부위(어깨, 팔꿈치, 무릎 등)에 대한 개별적 치료로 '동일한 병증'이 아니라는 점이다. 따라서 7일 이상의 계속 치료 요건을 충족하지 않아 고지의무 대상이 되지 않는다고 보았다.
근거 자료로는 병원 진료 기록과 진단서를 제시하였다. 2003년 6월 12일부터 7월 28일 치료는 '기타 다발성 관절증' 진단 하에 이루어졌으나, 각 부위별로 쇠약한 부분에 대한 별도의 치료로 기록되어 있으며, 총 20일이지만 동일 병증으로 보지 않았다. 또한 8월 치료는 별개의 '요추간판탈출증의증'으로, 전체 기간이 26일이지만 연속적이지 않고 병증이 다르다고 강조하였다. 법적 해석으로는 상법 제651조의 고지의무가 '중요한 사항'에 한정되며, 보험청약서 질문의 해석은 평균적 계약자의 이해를 기준으로 하되, 질병의 구체적 발현 부위가 다르면 동일 병증이 아니라는 점을 근거로 하였다. 약관상으로는 상해보험의 고지의무 조항(구체적 약관 번호 미상시)이 치료의 연속성과 동일성을 요구하나, 본 건은 다발성 관절증의 특성상 부위별 치료로 보아 고지 의무가 없다고 주장하였다. 피고는 보험사의 해지 처분이 무효이며, 보험금 지급을 청구하였다.
피신청인(보험사) 주장
원고(보험사)는 피고의 2003년 치료 사실이 고지의무 위반에 해당하므로 보험계약 해지가 정당하다고 반박하였다. 핵심 논리는 보험청약서 질문이 최근 5년 이내 7일 이상 계속 치료를 받은 사실을 묻는 것이며, 피고의 '기타 다발성 관절증' 치료가 20일간 지속되어 고지의무 대상이라는 점이다. 치료 부위가 여러 곳이라도 단일 질병 진단 하에 이루어졌으므로 '동일한 병증'으로 보아야 한다고 주장하였다.
약관 조항 원문 인용으로는 상법 제651조 및 제651조의2를 기반으로 한 보험계약 고지의무 조항을 들었으며, '보험계약자는 계약 체결 시 보험사에 중요한 사실을 고지하여야 하며, 서면 질문에 대한 답변은 중요한 사항으로 추정된다'고 하였다. 지급 거부 근거는 피고가 청약 시 고지하지 않아 보험자가 계약 체결 여부를 오판하였다는 점으로, 상법 제651조의 '중요한 사항'이 보험사고 발생 개연율을 측정하는 표준 사항임을 강조하였다. 보험사는 피고의 치료 기록(총 26일, 그중 20일 '기타 다발성 관절증')을 증거로 제출하며, 한국표준질병사인분류(KCD)상 M25(기타 관절장애)로 분류되는 단일 병증으로 보아 고지의무 위반이 명백하다고 하였다. 또한, 고지의무 위반으로 계약 해지(상법 제660조 적용 가능)가 정당하며, 보험금 지급을 거부하였다. 원심에서 보험사는 이 치료를 고지의무 위반의 특정 대상으로 지목하였다.
3. 쟁점 사항 (약 1,000자)
핵심 쟁점 1: 보험청약서 질문의 해석 및 고지의무 대상 여부. 보험청약서에 '최근 5년 이내에 ... 계속하여 7일 이상의 치료 ... 받은 적이 있습니까?'라는 질문이 있으며, 이는 상법 제651조의 '중요한 사항'으로 추정되는가? 질문의 취지가 동일한 병증에 대한 계속 치료를 묻는 것인지, 그리고 서면(보험청약서 포함) 질문은 중요한 사항으로 보아야 하는지.
핵심 쟁점 2: '동일한 병증'의 판단 기준. 피고의 2003년 치료가 '기타 다발성 관절증' 진단 하에 여러 부위(어깨, 팔꿈치, 무릎)에서 20일간 이루어졌으나, 부위가 다르다는 이유로 동일 병증이 아닌지 여부. 병증의 원인, 경과, 발현증상, 치료방법, 의학적 질병분류(KCD 기준)를 종합 고려해야 하는지.
관련 약관 조항 상세 분석: 상법 제651조(고지의무) '보험계약자는 계약 체결 시 보험자에게 중요한 사항을 고지하여야 한다.' 제651조의2 '서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되며, 서면에는 보험청약서 포함.' 상해보험 약관의 고지의무 조항(표준약관 기준)은 청약서 질문을 통해 구체화되며, 위반 시 계약 해지(상법 제660조) 가능. 용어 정의 및 해석: '계속하여 7일 이상의 치료'는 동일 병증에 대한 연속적 치료를 의미하며, '동일한 병증'은 KCD(한국표준질병사인분류)상 M25.9(기타 다발성 관절증)처럼 단일 분류로 보아야 하나, 증상 발현 부위가 여러 곳이라도 원인이 동일하면 동일 병증으로 해석. 평균적 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적 해석 필요.
4. 위원회 판단 (약 3,200자) ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
대법원은 상법 제651조의 고지의무 관련 약관을 다음과 같이 해석하였다. 관련 약관 조항 전문 인용: 상법 제651조 '보험계약자는 그 계약 체결 당시 보험의 위험을 평가함에 있어 보험자가 알아야 할 중요한 사항을 보험자에게 고지하여야 한다.' 제651조의2 '보험자가 계약 체결 시 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정된다. 여기의 서면에는 보험청약서가 포함된다.' 상해보험 표준약관(고지의무 조항, 약관 제4조 기준) '계약자는 청약 시 건강상태 등 중요한 사실을 진실로 고지하여야 하며, 위반 시 계약 해지 또는 면책 사유가 된다.' 본 사건 보험청약서 질문 '최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까?'는 서면 질문으로 중요한 사항 추정.
한국표준질병사인분류(KCD) 기준 설명: 피고의 치료는 KCD상 '기타 다발성 관절증'(M25.9, 관절의 기타 특정 증상 및 징후)으로 분류되며, 이는 다발성 관절 장애를 포괄하는 단일 카테고리이다. '요추간판탈출증의증'은 M51(추간판 장애)으로 별도이나, 본 쟁점은 주로 다발성 관절증 부분. 약관 용어의 법적 의미: '중요한 사항'은 보험자가 사고 발생 개연율을 측정해 계약 체결 여부, 보험료, 면책조항을 결정하는 객관적 사실. '계속하여 7일 이상의 치료'는 시간적 연속성과 병증의 동일성을 전제로 하며, 약관상 '동일한 병증'은 의학적·객관적 기준으로 해석되어야 함.
4-2. 법리적 검토
대법원의 판단은 단계별 논리 전개로 이루어졌다. 첫째, 고지의무의 '중요한 사항' 정의: 상법 제651조에 따라 '보험자가 보험사고 발생과 책임 부담의 개연율을 측정하여 계약 체결 여부 또는 보험료·면책조항을 결정하는 표준이 되는 사항으로, 객관적으로 보험자가 알면 계약을 하지 않거나 조건을 변경할 사실'이라고 명확히 하였다. 보험청약서 질문은 제651조의2에 따라 중요한 사항 추정, 서면 포함 보험청약서.
둘째, 질문 해석 방법: 보험청약서 질문의 구체적 사항은 '평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석'해야 하며, 고지의무 범위에 영향을 미친다는 사정 고려. 본 질문은 '동일한 병증'에 대한 7일 이상 계속 치료를 묻는 취지로 해석됨을 인정.
셋째, '동일한 병증' 판단: 병증 동일 여부는 '원인, 경과, 구체적 발현증상, 치료방법, 의학 등에서의 질병분류(KCD 등) 제반 사정을 종합 고려'해야 하며, '평균적 보험계약자의 이해가능성 기준으로 객관적·획일적'으로 정함. 증상이 신체 여러 부위에 나타나 치료가 각 부위별로 행해졌다는 사실만으로 '동일한 병증'이 아니라고 단정할 수 없음. 본 건에서 피고의 치료는 '기타 다발성 관절증'이라는 단일 질병 진단 하에 20일간 이루어졌으므로, 부위 다수에도 불구하고 동일 병증으로 보아 고지의무 대상.
각 쟁점에 대한 개별 판단: 쟁점 1(고지의무 대상) - 청약서 질문이 중요한 사항 추정, 피고의 '아니오' 답변은 위반. 쟁점 2(동일 병증) - 원심이 치료 부위 여러 곳이라는 이유만으로 비동일 병증으로 판단한 것은 오류, 제반 사정(단일 진단, KCD M25.9) 종합 미흡.
참고한 법령, 지침, 판례: 상법 제651조, 제651조의2, 제660조(해지). 판례 - 대법원 2004.6.11. 선고 2003다18494 판결(중요한 사항 추정 확인). 논리적 근거: 원심이 단일 질병 인정하면서도 부위 이유로 고지 대상 아님으로 판단한 것은 '심리 부족 또는 법리 오해'로, 판결 결과에 영향. 왜 그렇게 판단했는지 - 객관적 해석으로 보험자 보호와 계약자 부담 균형, 평균 계약자 관점에서 다발성 관절증은 동일 병증으로 인식 가능.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험사의 설명의무 이행 여부: 본 사건에서 보험사는 청약서 질문을 통해 고지의무를 명확히 안내하였으므로 설명의무 이행으로 보임. 다만, 질문 해석의 모호성에 대한 책임은 보험자 측에 있으나, 법리상 평균적 이해 기준 적용으로 보험사 유리.
신의성실 원칙 적용: 상법 제2조 신의성실의 원칙에 따라 고지의무는 성실히 이행되어야 하나, 본 건에서 피고의 고지 누락은 의도적이지 않더라도 객관적 위반으로 계약 해지 가능. 기타 부수적 판단: 보험금 청구 부분은 고지의무 위반으로 무효, 그러나 원심 파기로 재심리 필요.
5. 최종 결정 및 주문 (약 1,100자)
대법원은 원심판결(부산고등법원 2009.7.10. 선고 2008나19553, 2009나136 판결)을 파기하고 사건을 부산고등법원에 환송하였다. 조정 결정 내용은 보험계약 해지 효력 여부 및 보험금 청구에 대한 판단으로, 원심의 고지의무 위반 부정 판단을 위법으로 보아 재심리 명령.
주문 사항: '원심판결을 파기하고, 사건을 부산고등법원에 환송한다.' 보험금 지급 결정은 환송 후 재판단, 본 판결 시 구체적 금액 미정이나 상해보험 보험금 전액 지급 여부 재검토. 추가 조치 사항: 보험료 반환 또는 납입 면제는 고지의무 위반 인정 시 보험사 반환 의무(상법 제660조), 그러나 환송으로 미결.
결정의 법적 의미와 효력: 본 판결은 고지의무의 '중요한 사항' 추정과 질문 해석 기준을 명확히 하여, 보험 실무에서 청약서 질문의 객관적 해석을 강조. '동일한 병증' 판단에 제반 사정 종합을 요구함으로써 다발성 질환 사례에서 고지 범위 확대. 효력은 확정판결로 구속력 있으나, 환송 사건은 재심리.
이행 방법 및 기한: 환송 후 부산고법에서 6개월 이내 재심리 지시(민사소송법상), 보험사는 해지 유지 또는 철회 결정, 피고는 보험금 재청구 가능. FC 실무상, 청약 시 병증 동일성 설명 강화 필요.