[분쟁조정결정례] 생명보험 계약 종료 후 장해진단시 재해장해 급여금 지급여부

1. 사건 개요

신청인은 피신청인(생명보험사)과 재해보험 계약을 체결하였다. 이 보험계약은 농어업인안전보험법에 따른 정책성 보험으로, 국가가 주계약 보험료의 50%를 지원하며, 보험기간은 1년이다. 신청인은 2018년부터 매년 해당 보험상품을 재가입하였다.

2019년 5월 15일, 신청인은 오이농사 비닐하우스 주변 잡초 정리 작업 중 예초기 파편이 우안에 박히는 사고를 당했다. 병원에서 안구내 이물질 제거술 등 수술을 받은 후 퇴원하였으며, 2019년 5월 16일부터 6월 4일까지 7회 통원치료를 받았다. 우안 시력은 광각무(光覺無) 상태로 장해진단을 받았다.

신청인은 2021년 6월 29일 장해진단서를 발급받아 재해장해급여금, 간병 재해장해급여금, 재활 재해장해급여금을 청구하였다. 그러나 피신청인은 장해 발생 원인이 약관상 농업작업 범위에 해당하지 않고, 보장기간 경과 후 장해진단을 받았다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 자신의 예초작업이 오이농사 비닐하우스 주변 잡초 제거 작업으로, 오이재배와 직접적인 관련이 있는 작업이라고 주장하였다. 또한, 비닐하우스 농사는 환기와 통풍에 유의해야 하며, 잡초가 비닐에 닿으면 비닐이 찢어지거나 장치가 작동하지 않을 수 있어 잡초 제거가 필수적이라고 설명하였다. 따라서 신청인의 예초작업은 이 사건 약관상 농업작업에 해당한다고 주장하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 신청인의 예초작업이 비닐하우스 주변 잡초 제거 작업으로, 농작물 재배를 직접적으로 방해하거나 비닐하우스 이용을 어렵게 할 정도의 잡초가 아니므로 농업작업 범위에 해당하지 않는다고 반박하였다. 또한, 보험계약은 2020년 5월 14일 만기 종료되었으며, 농업작업안전재해일(2019년 5월 15일)로부터 1년 이내의 악화된 장해에 대해서만 보장 가능하나, 신청인은 약 2년 후인 2021년 6월 29일 장해진단을 받았으므로 보험금 지급 책임이 없다고 주장하였다.

3. 쟁점 사항

이 사건의 핵심 쟁점은 다음과 같다.

1. 신청인의 예초작업이 약관상 농업작업 범위에 해당하는지 여부
2. 보험계약 종료 후 장해진단을 받은 경우에도 보험금 지급이 가능한지 여부

관련 약관 조항을 상세히 분석하면, 이 사건 약관 별표 '농업작업의 범위' 제1호는 농업작업을 농업을 목적으로 하는 작업으로 정의하며, 식량작물, 채소, 산나물, 과수, 수실, 화훼, 특용, 약용작물, 풋거름작물, 사료작물, 바이오에너지작물, 종자, 묘목, 뽕나무, 관상용수목 재배 등에 따르는 작업을 포함한다. 제2호는 농기계 이동, 농산물 운반작업, 농산물 출하를 위한 가공·선별·건조·포장작업, 농용자재 운반작업, 농기계 수리작업 등을 정하고 있다.

4. 위원회 판단

4-1. 약관 해석

위원회는 이 사건 약관 별표 '농업작업의 범위' 제1호와 제2호를 상세히 검토하였다. 신청인의 예초작업은 오이농사 비닐하우스 주변 잡초 제거 작업으로, 오이재배와 직접적인 관련이 있는 작업으로 해석되었다. 비닐하우스 농사는 환기와 통풍에 유의해야 하며, 잡초가 비닐에 닿으면 비닐이 찢어지거나 장치가 작동하지 않을 수 있어 잡초 제거가 필수적이라고 판단하였다. 따라서 신청인의 예초작업은 이 사건 약관상 농업작업에 해당한다고 판단하였다.

4-2. 법리적 검토

위원회는 신청인의 예초작업이 농업작업 범위에 해당한다는 점을 확인한 후, 보험계약 종료 후 장해진단을 받은 경우에도 보험금 지급이 가능한지 여부를 검토하였다. 이 사건 보험계약은 농어업인안전보험법에 따른 정책성 보험으로, 국가가 주계약 보험료의 50%를 지원하며, 보험기간은 1년이다. 신청인은 2018년부터 매년 해당 보험상품을 재가입하였다.

위원회는 보험계약이 2020년 5월 14일 만기 종료되었으나, 농업작업안전재해일(2019년 5월 15일)로부터 1년 이내의 악화된 장해에 대해서만 보장 가능하다는 피신청인의 주장을 검토하였다. 그러나 신청인은 약 2년 후인 2021년 6월 29일 장해진단을 받았으므로, 보험금 지급 책임이 없다는 피신청인의 주장을 받아들이지 않았다.

위원회는 신청인의 장해가 농업작업안전재해일로부터 1년 이내에 악화된 것이 아니라는 점을 인정하였으나, 신청인의 예초작업이 농업작업 범위에 해당한다는 점을 근거로 보험금 지급을 결정하였다.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

위원회는 보험사의 설명의무 이행 여부를 검토하였다. 이 사건 보험계약은 농어업인안전보험법에 따른 정책성 보험으로, 국가가 주계약 보험료의 50%를 지원하며, 보험기간은 1년이다. 신청인은 2018년부터 매년 해당 보험상품을 재가입하였다. 위원회는 보험사가 신청인에게 보험계약의 내용과 보장 범위를 충분히 설명하였는지 여부를 검토하였으나, 이 사건에서는 설명의무 위반 여부가 주요 쟁점이 아니라고 판단하였다.

5. 최종 결정

위원회는 피신청인(보험사)이 신청인에게 재해장해급여금, 간병 재해장해급여금, 재활 재해장해급여금을 지급할 책임이 있다고 결정하였다. 이 결정은 신청인의 예초작업이 농업작업 범위에 해당하며, 보험사는 약관에 따라 보험금을 지급할 책임이 있다는 점을 근거로 하였다.

6. FC 실무 활용 포인트

1. 유사 케이스 발생 시 판단 기준: 보험계약 종료 후 장해진단을 받은 경우에도 보험금 지급이 가능한지 여부를 검토할 때, 약관상 농업작업 범위에 해당하는지 여부를 우선적으로 확인해야 한다.
2. 고객 상담 시 설명 포인트: 고객에게 보험계약의 내용과 보장 범위를 충분히 설명하고, 특히 농업작업 범위에 해당하는지 여부를 명확히 안내해야 한다.
3. 약관 안내 시 주의사항: 약관상 농업작업 범위에 해당하는지 여부를 상세히 설명하고, 관련 약관 조항을 인용하여 고객이 이해하기 쉽도록 해야 한다.
4. 청구 서류 준비 가이드: 고객이 보험금 청구 시 필요한 서류를 미리 준비하도록 안내하고, 특히 장해진단서와 병원 기록 등을 충분히 준비하도록 해야 한다.
5. 보험사와의 협의 전략: 보험사와의 협의 시, 약관상 농업작업 범위에 해당하는지 여부를 명확히 설명하고, 관련 법령과 판례를 참고하여 논리적으로 주장해야 한다.