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위소매절제술, 당뇨·간질환 ‘직접 치료’로 인정!

[카드 1] 위소매절제술, 당뇨·간질환 ‘직접 치료’로 인정! 사건 개요: 제2형 당뇨와 비알코올성 지방간을 동반한 고도비만 환자가 ‘위소매절제술’…

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카드 1

위소매절제술, 당뇨·간질환 ‘직접 치료’로 인정!
사건 개요: 제2형 당뇨와 비알코올성 지방간을 동반한 고도비만 환자가 ‘위소매절제술’ 후 수술 보험금 청구
보험사의 거절: "해당 수술은 체중 감량이 목적일 뿐, 당뇨와 간질환을 직접 치료하는 수술이 아니다."라며 채무부존재확인 소송 제기
법원의 판결: 전주지법 군산지원, "보험사는 환자에게 3,600만 원의 보험금을 지급하라"며 환자의 손을 들어줌.

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쟁점: 체중 감량 vs 질병의 직접 치료
보험사: 비만대사수술은 소화기관 용적을 줄이는 것으로, 체중 감량을 통한 ‘간접적’인 질환 개선만 목표로 한다고 주장.
법원: 위소매절제술은 음식 섭취를 제한해 궁극적으로 당뇨, 간기능질환 등 비만 관련 대사질환을 제거하거나 악화를 억제하기 위한 수술. 따라서 “비만 관련 대사질환 치료를 직접 목적으로 하는 수술”로 보는 것이 타당함.

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신의료기술 인정과 약관 해석의 원칙
의학적 근거: 비만대사수술은 이미 신의료기술평가위원회에서 안전성과 치료 효과를 입증받았으며, 비만 환자 치료 시 건강보험이 적용되는 수술임.
약관의 맹점: 특약에 ‘비만’을 면책 사유로 명시적으로 기재하지 않았다면, 보험사는 전문 의료계에서 효과를 입증받은 새로운 수술(위소매절제술)에 대해서도 질병 치료 목적의 보험금을 지급해야 함.

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판결의 핵심 요약: 명시적 ‘면책 사유’의 중요성
지급 대상 (총 3,600만 원): 당뇨·고혈압 담보, 5대 및 120대 기관 질병 수술 담보 특약 등 (비만이 면책 사유로 미기재됨)
지급 제외 (약 1,080만 원): 포괄적 질병 담보 특약
결정적 차이: 지급이 제외된 특약에는 ‘비만’이 면책 사유로 명확히 규정되어 있었음.
💡 시사점: 특정 질환의 수술비 보상 여부는 약관 내 면책 조항의 명확한 기재 여부가 결정적인 기준이 됨.

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