질병·상해·간병보험-진단-장해 분쟁사례

보험가입 이후 개정된 보험약관에

새롭게 추가된 장해 항목에 대해

장해보험금을 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 보험상품 가입 당시에는 장해보험금 지급사유에 ‘추간판탈출증’이 없었으나 이후 보험회사가 보험상품의 내용을 변경하면서 ‘추간판탈출증’을 보험금 지급대상에 추가하였으며 이에 따라 보험금 지급 대상에 추가된 이후에 추간판탈출증을 진단받고 장해보험금을 청구하였는데

보험회사가 보험상품의 변경 내용(추간판탈출증 추가)을 신청인의 보험계약에는 적용할 수 없다면서 보험금을 지급하지 아니하자

추간판탈출증이 장해보험금 지급사유에 추가되었는데도 보험회사가 신청인의 계약에는 적용하지 않고 보험금을 지급하지 아니한 업무처리는 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

보험회사가 변경한 보험상품의 내용을 변경 전에 체결한 기존의 보험계약에도 적용하는 것이 타당한 지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①대법원이 ‘보험계약이 계약 당시의 보험약관에 의해 체결된 이상 계약 당시의 약관이 적용되는 것이고, 보험자가 그 약관을 개정하여 내용이 변경된 경우라고 하더라도, 특별한 사정이 없는 한 개정 약관의 효력이 개정 전에 체결된 보험계약에 미친다고 할 수 없다.’고 판단하는 등 ②보험회사는 원칙적으로 보험계약 체결 당시의 약관을 적용하여 보험금 지급대상을 판단하는데

③신청인이 보험금을 지급해야 한다고 주장하는 ‘추간판탈출증‘은 신청인의 보험계약체결 뒤에 보험상품이 변경되면서 보험금 지급사유에 포함되어 신청인의 보험계약에는 포함되어 있지 않고, 또한 신청인의 보험계약에 보험상품의 변동내용을 소급하여 적용하는 등의 내용을 별도로 정하고 있지도 않은 것을 확인하고

④보험회사가 신청인의 보험계약 체결 이후 장해보험금 지급 대상에 포함된 ’추간판탈출증‘을 신청인의 보험계약에 소급하여 적용하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

보험계약은 계약 당시의 보험약관에 따라 체결되는 것이므로 보험계약이 체결된 이후 약관이 변경되었다 하더라도 변경된 약관이 적용되지 않는 것이 원칙입니다. 다만, 변동내용을 과거 보험계약까지 소급하여 적용하는 등의 사정이 있는 경우 예외적으로 변경된 약관이 적용될 수 있으니 보험계약의 내용을 꼼꼼히 확인하시기 바랍니다.

▣ 참고자료

※ 관련 판례(대법원 2010. 1. 14. 선고 2008다89514, 2008다89521 판결)

보험계약이 일단 그 계약 당시의 보통보험약관에 의하여 유효하게 체결된 이상 그 보험계약 관계에는 계약 당시의 약관이 적용되는 것이고, 그 후 보험자가 그 보통보험약관을 개정하여 그 약관의 내용이 상대방에게 불리하게 변경된 경우는 물론 유리하게 변경된 경우라고 하더라도, 당사자가 그 개정 약관에 의하여 보험계약의 내용을 변경하기로 하는 취지로 합의하거나 보험자가 구 약관에 의한 권리를 주장할 이익을 포기하는 취지의 의사를 표시하는 등의 특별한 사정이 없는 한 개정 약관의 효력이 개정 전에 체결된 보험계약에 미친다고 할 수 없다.