질병·상해·간병보험-진단-암 분쟁사례

단체보험 피보험자가 해당 단체에서

퇴직한 이후 진단받은 암에 대해서

진단보험금을 받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 회사에서 가입한 단체보험 피보험자로, 회사를 퇴직하고 한 달 정도가 지난 후 암 진단을 받고 암진단보험금을 청구하였는데

보험회사가 신청인이 회사에서 퇴직했다는 이유로 암진단보험금을 지급하지 아니하자

퇴사를 이유로 암진단보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

단체보험의 피보험자가 소속 회사에서 퇴직한 이후에도 진단보험금의 지급 대상이 되는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 단체보험 약관이 ‘피보험자는 단체에 소속된 자이어야 하고, 보험회사와 계약자(단체)는 퇴직 등으로 인해 피보험자가 단체에서 탈퇴한 경우 해당 피보험자의 계약은 해지된다.’고 정하고 있어, ②보험회사는 단체보험의 피보험자가 퇴직 등으로 단체에서 탈퇴한 경우는 보험금을 지급하지 않는데

③신청인이 암으로 진단받기 전에 회사를 퇴사하여 단체보험의 피보험자에서 제외되어 보험계약이 해지된 사실을 확인하고

④보험회사가 단체보험의 피보험자가 단체에서 퇴직한 이후 암을 진단 확정받은 경우를 피보험자의 계약이 해지된 이후 암으로 진단 확정받은 경우에 해당한다고 보고 보험금을 지급하지 않은 것은 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

단체보험은 피보험자가 해당 단체에서 퇴직하면 보험계약이 해지되므로퇴직 이후 진단받은 질병에 대해서는 보험금을 지급받을 수 없습니다.  단체보험의 보장 기간 및 해지 조건을 정확히 파악하고, 퇴직 시 보장공백이 발생할 수 있으므로 유의하셔야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조【계약의 적용범위】① 계약자 및 피보험자(보험대상자)가 다음 중 한가지의 단체에 소속되어야 하며, 단체를 대표하여 계약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어야 합니다.

② 위 피보험자가 퇴직 등으로 인해 단체에서 탈퇴한 경우 해당 피보험자와의 계약은 해지됩니다.(⋯)