질병·상해·간병보험-수술-피부 분쟁사례

찢어진 피부를 꿰메는 수술을

병원에서 받았는데

수술보험금을 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 깨진 유리를 치우다가 손바닥을 크게 베어서 찢어진 피부를 꿰매기 위해 변연절제술을 포함한 피부층 창상봉합술을 받은 후 수술보험금을 청구하였는데

보험회사가 창상봉합술은 해당 약관에서 정하고 있는 수술에 해당하지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

찢어진 피부를 치료하기 위해 병원에서 봉합술을 시술받았는데도 보험회사가 수술로 인정하지 않고 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

변연절제술을 포함한 창상봉합술이 약관에서 정하고 있는 수술의 정의와 범위에 포함되는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘수술은 의사에 의하여 질병의 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우에 의료기관에서 의사의 관리하에 수술분류표에서 정한 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다.’라고 정하고 있고 ‘근골의 수술은 근, 건, 인대의 관혈수술(피부를 절개하는 수술)’이라고 정하고 있으며, ②법원은 ‘각 보험계약에서 보장하는 수술은 보험약관의 수술의 종류 및 등급분류표 또는 수술비지급기준표에서 정한 수술에 한정되는 것으로 해석함이 타당’하다고 판결하고 있어, ③보험회사는 손상된 피부조직이 자연 치유될 수 있도록 꿰매어 결합하는 창상봉합술(변연절제술 포함)에 대해서는 수술보험금을 지급하지 않는데

④신청인이 병원에서 찢어진 피부를 봉합하기 위한 창상봉합술(변연절제술 포함)을 시술받았고 또한, 의료기록상 근육층을 포함한 수술인지 확인할 수 없으며, 보장 가능한 수술의 종류를 열거한 수술보장 특별약관의 수술분류표에 창상봉합술(변연절제술 포함)이 포함되어 있지 않는 것을 확인하고

⑤보험회사가 창상봉합술(변연절제술을 포함)은 해당 약관에서 정하고 있는 수술보험금 지급대상 수술에는 해당하지 않는다며 수술보험금을 지급하지 않은 업무가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

찢어진 피부를 꿰매는 창상봉합술(변연절제술 포함)은 약관상 수술의 범위에 포함되지 않아 보장대상에서 제외될 수 있으므로, 수술 전 약관의 수술 정의와 분류표를 확인해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(“수술”의 정의와 장소) 이 특약에 있어서 “수술”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 수술분류표(별표1 참조)에 정한 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경(神經)BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합니다.

(별표1) 수술분류표

수 술 명	수술종류
근골의 수술 13. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶) 관혈수술 [손가락, 발가락은 제외함. 근염(筋炎), 결절종(結節腫), 점액종(粘液腫) 수술은 제외함]	1

※ 관련 판례(대법원 2019.4.25. 선고 2019다202290 판결)

각 보험계약에서 보장하는 수술은 보험약관의 ‘수술의 종류 및 등급분류표’ 또는 ‘수술비지급기준표’에서 정한 수술에 한정되는 것으로 해석함이 타당하고, 이를 예시적인 것으로 보아 이와 유사한 질병을 치료하기 위한 수술도 이 사건 각 보험계약에서 보장되는 수술에 포함된다고 볼 수 없다.