질병·상해·간병보험-수술-치아 분쟁사례

잔존치근을 제거하고

임플란트 시술을 받았는데

보철치료 보험금을 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 오래전에 어금니가 부러진 후에 남아 있던 이빨의 뿌리를 제거하고 임플란트를 삽입하는 시술을 받은 후에 치과치료 보험금을 청구하였는데

보험회사가 남아 있는 이빨 뿌리를 제거하고 임플란트를 삽입한 시술은 영구치를 발치한 것이 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

치과에서 부러진 이빨의 기능을 회복하는 치료를 위해 남아 있던 이빨뿌리를 제거하고 빈자리에 임플란트를 삽입하였는데도 보험회사가 영구치를 뽑지 않았다고 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

이빨의 뿌리를 제거한 자리에 임플란트를 삽입하기 위한 시술이 약관에서 정하고 있는 치과치료보험금 지급 사유에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘보철치료보장개시일 이후에 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 재해를 직접 원인으로 영구치가 뿌리까지 손상되어 보존할 수 없다고 판단되어 발치하고 보철치료를 받는 경우 보험금을 지급합니다’라고 정하고 있어, ②보험회사는 치과치료 보장개시일 이후에 영구치를 발치하고 보철치료를 받은 경우에 대해서 치과치료보험금을 지급하는데

③신청인의 어금니가 치과치료 보장개시일 이후에 진단 확정된 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)이나 보험기간 중 재해로 인해 손상을 입어 뿌리만 남게 되었는지를 알 수 없다는 사실을 확인하고

④보험회사가 신청인의 남아있던 이빨뿌리를 제거하고 임플란트를 삽입한 시술이 해당 치아보험 약관에서 정하고 있는 치과치료보험금 지급대상에 해당하지 않는다며 보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

임플란트 시술 시, '영구치 발치'의 원인이 약관에 명시된 치아우식증, 치주질환, 재해 등이어야 하며, 해당 원인이 보장개시일 이후 발생한 것이어야 보험금을 지급 받을 수 있습니다. 치과 치료 전 약관의 세부 보장 조건을 확인하고 관련 증빙 자료를 잘 보관해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(보장의 대상이 되는 “영구치 발치”의 원인) 이 특약에서 보험금 지급사유의 대상이 되는 “영구치 발치”의 원인은 다음과 같습니다.

1. 치아우식증(충치)

가. 의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 발거하는 주된 원인  이 치아우식증(충치)이거나 치아우식증(치아)으로 인한 증후인 경우

나. 치아우식증(충치)으로 치관이 파괴된 잔존치근의 발치

다.  치아우식증(충치)이 진행되어 치근관충전(신경치료(치아 내부의 신경을 모두 제거하고 신경이 있던 자리를 소독하는 치료)를 한 후 신경이 있던 자리에 다시 감염되지 않도록 내부를 채우는 치료를 말합니다.)을 하였던 영구치로 더 이상 보존할 수 없다고 판단되어 발치하는 경우(치근관충전을 하는 과정에 파열된 영구치의 발치도 해당)

라. 치아우식증(충치)으로 파절된 영구치의 발치

2. 치주질환(잇몸질환)

가.  의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단되어 영구치를 발치하는 주된 원인이 치주질환(잇몸질환)이거나 치주질환(잇몸질환)의 증후인 경우

나.  치주질환(잇몸질환)에 기인(치주질환(잇몸질환)으로 동요도의 증가에 의한 기능상실, 치주농양 또는 통증을 수반하여 영구치를 보존할 수 없는 경우)하여 영구치를 발거한 경우

3. 재해

어떠한 치료룰 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단되어 영구치를 발거하는 주된 원인이 재해이거나 재해로 인한 증후인 경우. 다만, 의사가 치아우식증(충치)이나 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 영구치 발치가 이미 필요했다고 판단하는 경우는 제외하며, 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.

제0조(보험금 지급사유) ① 피보험자가 최초계약의 치과치료보장개시일 이후에「제0조(보장의 대상이 되는 “영구치 발치”의 원인)에서 정한 보장의 대상이 되는 “영구치 발치”의 원인으로 영구치를 발치하고, 보험기간 중 해당 영구치를 발치한 부위에 보철 치료를 받은 경우」최초 계약의 계약일로부터 2년 초과시 임플란트 1개당 보험가입금액의 50%를 지급합니다.