질병·상해·간병보험-기타-보험가입 전 진단 분쟁사례

보험 가입 전에 진단받은 질병으로 보험가입 후 수술을 받았으나 질병수술보험금이 지급된 사례

▣ 민원내용

신청인은 보험에 가입하고 5년이 경과한 이후에 뇌표피양종 제거술을 시행 받고 질병수술보험금을 청구하였는데

보험회사가 신청인의 뇌표피양종은 보험기간 중 발생한 질병이 아니고 보험계약의 책임개시 시기 이전에 발생하였다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

보험기간 중 질병의 치료를 직접목적으로 수술을 하였는데 보험가입 이후 최초 진단된 질병이 아니라는 이유로 보험을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있습니다.

▣ 쟁점

보험가입 이전에 최초 진단받은 병명의 치료를 직접목적으로 보험가입 이후 수술을 받은 경우 질병수술보험금 지급여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘보험기간 중 피보험자가 질병으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우에 보험금을 지급합니다’라고 정하고 있는데

②보험회사가 신청인의 경우 보험 가입 전에 최초 진단받은 병명의 치료를 직접목적으로 보험가입 이후 수술을 받았으므로 해당 질병은 보험계약의 책임개시시기 전에 이미 발생하였다는 이유로 보험금을 지급하지 않은 사실을 확인하고

③보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하는데, 신청인이 가입한 보험상품의 약관에서 보험기간 중 질병으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우 질병수술보험금을 지급한다고 정하고 있을 뿐, 수술의 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 경우로 한정하고 있지 않으며, 신청인은 가입 후 5년이 지난 시점에서 수술을 받았고 5년 이내에 해당 질병으로 진단 또는 치료를 받은 사실도 없으므로, 약관에 따라 보험회사는 수술보험금을 지급해야 함에도 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하다고 판단하였습니다.

④보험회사는 담당자의 의견을 수용하여 보험금을 지급하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

보험기간 중 질병의 '치료'를 직접 목적으로 수술을 받았다면, 해당 질병의 최초 진단 시점이 보험 가입 이전이라 하더라도 질병수술보험금이 지급될 수 있습니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(보험금의 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

제0조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 청약서상 계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제0조(보험금의 종류 및 지급사유)의 보험금 중 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.

②제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립니다.

※ 관련 판례(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결)

이 사건 보험약관은 보험기간 중에 질병으로 인하여 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 원고가 그 입원의료비 또는 통원의료비를 보상한다고 정하고 있을 뿐, 입원 또는 통원 치료의 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이어야 한다는 취지로 규정하고 있지 않으며, 다만 피보험자가 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 이 사건 보험계약의 보상대상에서 제외한다고 정하고 있으므로, 이러한 규정의 문언이나 내용을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 입원 또는 통원 치료의 원인이 되는 질병이 이 사건 보험기간 중에 발생하였는지 여부와 관계없이 피보험자가 그 질병으로 인하여 입원 또는 통원 치료를 받은 경우에는, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우를 제외하고는 질병입원의료비 또는 질병통원의료비의 보상대상이 된다고 보는 것이 합리적이고 이 사건 보험약관의 취지에도 부합한다.