질병·상해·간병보험-기타-보험계약 해지 후 치료 분쟁사례

보험기간 중 암으로 진단확정 되었으나

계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이

해지된 이후 표적항암치료를 받았으나

표적항암치료보험금을 지급받은 사례

▣ 민원내용

신청인은 보험가입 이후 암으로 진단확정되고 암진단보험금을 청구하여 보험금을 지급 받았으나 보험계약 체결시 청약서상 질문사항에 대해 사실대로 고지하지 않아 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지되었고 이후 암의 치료를 직접목적으로 표적항암치료를 받고 보험금을 청구하였는데

보험회사는 보험기간 종료 후 표적항암치료를 받았으므로 보험기간 중 발생한 보험사고에 해당하지 않아 보험금을 지급하지 아니하자

보험기간 중 암으로 진단확정 되었고 암의 치료를 직접목적으로 표적항암치료를 시행 받았으므로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

보험기간 중 암으로 진단확정되었으나 고지의무 위반으로 보험계약 해지된 이후 표적항암치료를 받은 경우 표적항암치료보험금 지급여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 “암보장개시일” 이후에 피보험자가 “암”으로 진단 확정되고 그 “암”의 치료를 목적으로 “표적항암약물허가치료”를 받았을 때 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급하는데

②보험회사가 신청인의 경우 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지되었으므로 해지일 기준으로 표적항암치료보험금의 보장기간이 소멸하였으므로 보험금을 지급하지 않은 사실을 확인하고

③암보험에서의 치료, 수술, 입원, 통원 등의 급여금은 암진단 확정이라는 하나의 보험사고를 원인으로 하고 있으므로 암진단 확정이 보험기간 중에 있었다고 한다면 보험회사는 보험계약의 해지 후에도 당해 암의 치료로 인한 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하고 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하다고 판단하였습니다.

④보험회사는 담당자의 의견을 수용하여 보험금을 지급하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

보험기간 중 암 진단 확정을 받았다면, 보험계약이 고지의무 위반 등으로 해지된 이후에 받은 암 치료(예: 표적항암치료)에 대해서도 보험금을 지급받을 수 있습니다. 암 진단 확정은 단일한 보험사고로 보아 보험계약 해지 후에도 치료에 대한 보험금 지급 의무가 인정될 수 있습니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(보험금의 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 “암보장개시일” 이후에 피보험자가 “암”으로 진단 확정되고 그 “암”의 치료를 목적으로 “표적항암약물허가치료”를 받았을 때 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

※ 관련 판례(서울중앙지방법원 2004. 10. 28. 선고 2004나21069 판결)

상법 제655조 단서는 고지의무 위반사실과 인과관계가 없는 보험사고에 대하여 보험자로 하여금 책임을 지도록 하고 있는데, 이 때 보험자의 책임은 일체로 파악되는 단일한 보험사고의 한도 내에서 그 전부에 미친다고 할 것인바, 암보험에서의 치료, 수술, 입원, 통원 등의 급여금은 암진단 확정이라는 하나의 보험사고를 원인으로 하고 있으므로 암진단 확정이 보험기간 중에 있었다고 한다면 보험계약의 해지 후에도 당해 암으로 수술, 입원, 통원으로 인한 보험금을 지급할 의무가 있다고 할 것이다.