질병·상해·간병보험-기타-고지의무 분쟁사례

투약처방은 받았으나

실제 복용은 하지 아니하여

보험계약 청약 시 고지하지 않았는데

‘계약 전 알릴의무’위반으로

보험계약이 해지된 사례

▣ 민원내용

신청인은 건강검진을 통해 고지혈증을 진단받고 치료제를 50일 동안 복용하도록 처방 받았으나 실제로는 고지혈증이 경미하다고 생각하여 치료제를 복용하지 않았으며, 보험계약 체결을 권유받고 청약서를 작성하면서 치료제를 실제로 복용하지 않았다면 ‘계약 전 알릴 의무 사항’이 아니라고 생각하여 고지하지 않았는데,

보험회사가 보험계약 체결 전에 고지혈증 치료제 투약을 처방받은 사실을 고지하지 않았으므로 ‘계약 전 알릴 의무’를 위반하였다면서 보험계약을 해지하자

처방받은 약을 복용하지도 않았는데도 보험회사가 ‘계약 전 알릴 의무 위반’을 주장하면서 보험계약을 해지한 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

의사로부터 투약처방은 받았으나, 처방받은 약을 복용하지 않은 경우도 ‘계약 전 알릴 사항’ 중 ‘투약’ 여부와 관련한 알릴 사항에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 보험계약을 청약하면서 작성한 청약서의 계약전 알릴의무 질문사항에 ‘투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 합니다’라고 기재되어 있어, ②신청인은 실제로 약물을 복용하지 않았더라도 의사가 투약을 처방한 사실이 있었다면 보험회사에 알렸어야 했는데

③신청인이 보험계약 청약서에 기재되어 있는 ‘계약 전 알릴 사항 중 의사에 의한 투약처방’을 받은 사실을 질문에 대해 ‘아니오’에 체크(□)한 것을 확인하고

④보험회사가 계약 전 알릴 의무 위반에 해당한다며 해당 보험계약을 해지한 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

의사로부터 투약 처방을 받았다면 실제 약을 복용하지 않았더라도 '계약 전 알릴 의무' 사항 중 '투약'에 해당하여 보험사에 고지해야 합니다. 청약서 질문사항에 '투약은 약을 처방하는 행위'라고 명시되어 있다면, 미복용을 이유로 고지하지 않은 경우에도 의무 위반이 될 수 있습니다.

▣ 참고자료

※ 관련 ‘계약전 알릴의무’ 질문사항

최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

1) 질병확정진단 2) 질병의심소견 3) 치료 4) 입원 5) 수술(제왕절개포함) 6) 투약

※  질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다. 투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 합니다.