질병·상해·간병보험-기타-통지의무 분쟁사례

보험계약 체결 시 고지한 직업과

실제 직업이 달랐음에도 불구하고

보험금을 지급받은 사례

▣ 민원내용

신청인은 남편을 피보험자로 하여 상해보험계약을 청약하면서 남편의 직업이 화물차 운전직(상해급수 3급)인데도 경비원(상해급수 2급)으로 고지하였으며, 보험계약을 체결하고 5년이 경과한 이후에 남편이 화물차 운전 중 교통사고를 당하여 상해보험금을 청구하였는데

보험회사가 상해보험계약 청약 시 남편의 직업(경비원)과 교통사고 당시 직업(화물차 운전직)이 다르므로 ‘직업 변경 통지의무’ 위반에 해당한다면서 보험금을 지급하지 아니하자

남편의 직업(화물차 운전직)은 보험계약을 청약할 때부터 교통사고를 당할 때까지 변함이 없는데도 보험회사가 직업 변경 통지의무 위반을 사유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

보험계약을 청약할 때에는 직업을 실제와는 다르게 고지하였으나 실제 직업을 보험계약 체결 시부터 보험사고 발생 시까지 변경하지 않은 경우도 ‘직업 변경 통지의무’ 위반에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①법원이 ‘보험계약자 또는 피보험자가 고지의무를 위반함으로써 보험계약 성립 시 고지된 위험과 보험기간 중 객관적으로 존재하게 된 위험에 차이가 생기게 되었다는 사정만으로는 보험기간 중 사고발생의 위험이 새롭게 변경 또는 증가되었다고 할 수 없다.’고 판결하는 등 ②‘직업 통지의무’는 피보험자가 실제 직업을 보험기간 중에 변경하여 보험계약 청약시와 달라지는 경우에 발생하는 것이며, 보험계약 청약시에 직업을 실제와 다르게 고지하였다고 해도 보험기간 중에 실제 직업을 변경하지 않았다면 ‘직업 통지의무’가 발생했다고 볼 수 없는데

③신청인이 상해보험을 청약하면서 피보험자의 직업을 실제(화물차 운전직)와는 다르게 경비원으로 고지하여 고지의무 위반을 하였으나 보험회사의 해지권 행사기간*이 지났고 다만, 보험기간 중 피보험자가 화물차 운전직에서 직업을 변경한 적이 없음을 확인하고

* 보험계약 체결일로부터 3년이 경과하거나, 보장개시일로부터 보험금 지급없이(보험사고 미발생) 2년이 경과한 경우 또는 보험회사가 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월을 경과한 경우에는 보험회사의 해지권 행사가 제한됨

④보험회사가 ‘직업 통지의무’ 위반에 해당한다며 보험금을 지급하지 않은 업무처리는 부당하다고 판단하였습니다.

⑤보험회사는 담당자의 의견을 수용하여 보험금을 지급하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

보험 계약 시 직업을 실제와 다르게 고지했더라도, 보험 기간 중 실제 직업이 변경되지 않았다면 '직업 변경 통지의무' 위반으로 보기 어렵습니다. 다만, 고지의무를 준수하지 않으면 보험계약이 해지되거나, 보험사고 발생시 보험금을 받지 못할 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.

※ 관련 판례(대법원 2024. 6. 27. 선고 2024다219766 판결)

상법 제652조의 통지의무는 보험계약 성립 시에는 존재하지 않았지만 그 이후 보험기간 중에 사고발생의 위험이 새롭게 변경 또는 증가된 경우에 발생한다고 보아야 한다. 한편 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무를 위반함으로써 보험계약 성립 시 고지된 위험과 보험기간 중 객관적으로 존재하게 된 위험에 차이가 생기게 되었다는 사정만으로는 보험기간 중 사고발생의 위험이 새롭게 변경 또는 증가되었다고 할 수 없다. 이 경우 보험자는 상법 제651조의 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수는 있어도 상법 제652조의 통지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수는 없다. 이는 고지의무 위반에 따른 해지권 행사의 제척기간이 경과하여 보험자가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 없게 된 경우도 마찬가지이다.