질병·상해·간병보험-기타-설명의무 분쟁사례

피보험자가 수술 도중에 사망하였는데

상해사망보험금 지급 거절 후

재검토를 거쳐 지급 받은 사례

▣ 민원내용

신청인은 아버지가 담석 제거 수술을 받는 도중에 과다출혈로 사망하여 상해사망보험금을 청구하였는데

보험회사가 ‘외과적 수술’을 원인으로 하는 사망은 재해사망보험금을 지급하는 재해에 해당하지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

외과적 수술로 인한 사망은 재해사망보험금을 지급하지 않는다는 약관 내용을 보험회사가 보험계약 체결과정에서 설명하지도 않았는데 해당 약관 조항을 적용하여 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

‘외과적 수술’을 원인으로 하는 사망은 재해사망보험금을 지급하는 대상이 아니라는 약관의 내용이 보험계약 체결 권유 시 설명의무 대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니한다’고 정하고 있고, ②법원은 ‘질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 약관의 내용은 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다.‘고 판결하는 등 ③보험회사는 ‘외과적 수술’을 원인으로 하는 사망은 보상하지 않는다는 약관의 내용을 보험계약 체결 과정에서 보험계약자에게 반드시 설명해야 하는데,

④보험회사가 제시한 청약서류 및 상품설명서와 모집경위서 등 관련자료를 종합적으로 고려하였을 때 보험회사가 해당 약관의 내용을 보험계약자에게 적정하게 설명했다고 보기 어려워

⑤보험회사가 ‘외과적 수술’을 원인으로 사망한 경우에 해당한다면서 재해사망보험금을 지급하지 않은 업무처리는 부당하다고 판단하였습니다.

⑥보험회사는 담당자의 의견을 수용하여 보험금을 지급하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

보험회사는 '외과적 수술'을 원인으로 하는 사망은 보험금 지급 대상이 아닌 점 등 보험금 지급과 관련한 약관 내용을 계약 체결 시 계약자에게 명확하게 설명할 의무가 있고 설명의무를 위반한 경우 해당 약관 조항의 효력을 주장할 수 없습니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

- 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치

※ 관련 판례(대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결)

외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 않는다. (중간 생략) 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항’에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다.