실손의료보험-치료비-치과 분쟁사례

국민건강보험법상 비급여에 해당하는

치과 치료비에 대하여 실손의료보험금을

지급 받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 어금니가 썩어 신경치료를 받으면서 갈아낸 이빨의 부위를 금으로 씌우는 치료를 받고 실손의료보험금을 청구하였는데

보험회사가 금으로 씌우는 치료는 국민건강보험법상 비급여에 해당한다는 이유로 실손의료보험금을 지급하지 아니하자

충치를 치료하는 과정에서 발생한 의료비용이 분명한데도 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

치과치료에서 발생한 비급여 의료비가 ｢실손의료보험 약관｣에서 정한 보험금 지급사유에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 2세대 이후 ｢실손의료보험 약관｣이 ‘치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하지 않는다’고 규정하고 있어, ②보험회사는 신청인이 받은 치과치료가 비급여 의료비에 해당하면 보험금을 지급하지 않는데

③신청인이 치과에서 받은 충치 치료과정에서 손상된 치아부위를 금으로 채워 치아의 모양을 복원하는 ‘인레이’ 치료는 ｢실손의료보험 약관｣에서 보장하지 않는 비급여 의료비에 해당함을 확인하고

④보험회사가 신청인이 치과병원에서 받은 치료가 실손의료보험금 지급대상이 아니라고 판단하고 보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

｢실손의료보험｣(특히 2세대 이후 상품)에서는 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 치과 비급여 치료비(예: 금 인레이)는 보장 대상이 아닙니다. 치과 치료 전 보험 약관의 치과 치료 보장 범위를 확인하고, 비급여 치료의 경우 보험금 지급이 제한될 수 있음을 인지해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

□ 해당 ｢실손의료보험 표준약관｣

회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. (⋯) 치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비