실손의료보험-치료비-주사비 분쟁사례

‘비급여 주사료’에 해당하는

‘관절강내 무릎 주사치료’에 대하여

실손의료보험금을 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 무릎 골관절염을 치료하기 위해 관절강내 무릎 주사치료를 받고 실손의료보험금을 청구하였는데

보험회사가 2021년에 3세대 ｢실손의료보험｣을 가입한 신청인은 비급여 주사치료를 보장하는 특약에 가입하지 않았다는 이유로 관련 주사치료비를 지급하지 아니하자

골수 흡인물 무릎주사는 보건복지부에서 인정한 치료법*인데도 보험회사가 실손의료보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

* (무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사) 2023.7월 보건복지부 고시를 통해 안전성, 유효성이 입증된 새로운 의료기술로서, 환자의 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심 분리하여 채취한 농축된 골수 흡인물을 무릎 관절강내에 주사하는 치료법

▣ 쟁점

｢비급여 주사료 특약｣을 가입하지 않은 경우 ’관절강내 무릎 주사치료‘를 보상받을 수 있는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 ｢실손의료보험｣의 주계약 약관에서 ’비급여 주사료’는 보상하지 않으면서 ‘비급여 주사료’를 보장하는 특약을 따로 정하여 보험계약자가 가입여부를 선택하도록 하였는데

②신청인은 관절강내 무릎 주사치료 등 ‘비급여 주사료’를 보장하는 별도 특약에 가입하지 아니한 것을 확인하고

③보험회사가 신청인이 ‘비급여 주사료’를 보장하는 특약에 가입하지 아니하였다는 이유로 관절강내 무릎 주사치료에 대한 실손의료보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

3세대 ｢실손의료보험｣에서 '비급여 주사료'는 기본형에서 보상하지 않으며, 이를 보장받기 위해서는 ｢비급여 주사료 특약｣에 별도로 가입해야 합니다. 특정 주사 치료를 계획하고 있다면, 가입한 ｢실손의료보험｣의 특약 가입 여부와 보장 범위를 사전에 확인해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

□ 해당 ｢실손의료보험 표준약관｣

기본형 제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항) 다음 각 호에 해당하는 의료비는 기본형 실손의료보험에서 보상하지 않습니다.

2. 비급여 주사료

｢비급여 주사료 특별약관｣ 제1조(보장종목) ① 회사가 판매하는 비급여 주사료 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

보상하는 내용

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우에 보상