실손의료보험-치료비-보조기 구입비용 분쟁사례

압박고정용 보호대 등 의료 보조기

구입비용에 대한 실손의료보험금을

지급 받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 축구 경기에 참여하다가 양측 무릎의 측부인대가 파열되어 병원에서 입원치료를 받으면서 ‘우측 하퇴부’를 고정하기 위해 발과 다리를 고정하는 장비인 ‘바코패드’를 구입하여 사용한 후 실손의료보험금을 청구하였는데

‘바코패드’는 측부인대 파열을 치료하는 과정에서 발과 다리를 고정하기  위해서 반드시 필요한 기구인데도 불구하고 보험회사가 바코패드 구입비용은 보조기 구입을 위한 비급여 의료비에 해당한다면서 보험금을 지급하지 아니하자

보험회사가 바코패드가 치료에 기여하는 부분을 고려하지 않고 단순히 ｢실손의료보험 약관｣에서 보상하지 않는 보조기 구입비용으로 판단하고 실손의료보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

바코패드가 ｢실손의료보험｣의 보상하지 않는 사항에 해당하는 ‘보조기’에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 실손의료보험 약관이 ‘의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용 등 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.’라고 정하고 있어, ②보험회사는 보조기 구입비용에 대해서는 실손의료보험금을 지급하지 아니하는데

③신청인이 구입하여 사용한 바코패드는 몸을 고정시키고 변형을 차단하여 추가적인 손상이 발생하지 않는 범위 내에서 운동 기능을 돕는 역할을 하는 기구로 골절 등을 직접적으로 치료한다기보다는 보조기에 해당한다는 것을 확인하고

④보험회사가 바코패드 구입비용에 대하여 보상하지 않는 사항으로 판단하고 실손의료보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

｢실손의료보험｣은 의치, 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용 등 비급여 의료비를 보상하지 않습니다. 바코패드와 같이 몸을 고정하고 운동 기능을 돕는 기구는 치료 목적보다는 보조기에 해당하여 보험금 지급이 어려울 수 있으므로 구입 전 보장 여부를 확인해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

□ 해당 ｢실손의료보험 표준약관｣

제4조(보상하지 않는 사항) ③ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

4.  의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.