실손의료보험-수술비-백내장 분쟁사례

백내장을 치료하기 위한

다초점 인공수정체 삽입 수술에 대해

실손의료보험금을 지급 받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 2017년 ｢실손의료보험｣에 가입한 이후 백내장 치료를 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받고 실손의료보험금을 청구하였는데

보험회사가 다초점 인공수정체 삽입수술은 약관상 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

병원에서 백내장 치료를 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 시술을 받았는데 보험회사가 질병 치료로 인정하지 않고 실손의료보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술이 실손의료보험금을 지급해야 하는 대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 ｢실손의료보험｣의 약관이 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술은 보상하지 않는 사항’으로 정하고 있어, ②보험회사는 시력교정을 위한 다초점 인공수정체 삽입의 경우는 실손의료보험금을 지급하지 않는데

③신청인이 시술받은 다초점 인공수정체의 경우 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 경우에 해당하고, 2016년 이후 실손의료보험상품은 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 경우에 대해서는 보상하지 않는 사항인 시력교정술이라고 정하고 있는 것을 확인하고

④보험회사가 다초점 인공수정체를 삽입한 경우에 대해 실손의료보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

※ 2015년 이전 ｢실손의료보험｣의 경우 특별한 사정이 없는한 질병 치료 목적의 다초점 인공수정체 삽입술은 보상 대상이나, 입원 여부 및 입원 필요성 여부 등에 따라 보험금 수준(입원 또는 통원)이 달라질 수 있음

▣ 소비자 유의사항

다초점 인공수정체 삽입 백내장 수술은 국민건강보험 요양급여 대상이 아니거나 약관상 '시력교정술'로 분류되는 경우 실손의료보험금 지급 대상이 아닐 수 있습니다. 특히 2016년 이후 실손의료보험 가입자는 시력교정 목적 수술 여부와 요양급여 적용 여부를 확인해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

□ 해당 ｢실손의료보험 표준약관｣

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 (⋯) 다음과 같습니다.

안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)