분쟁사례

말하는 기능 장해 관련 분쟁

▣ 민원내용

청구인의 자녀(피보험자, 청구당시 7세)는 뇌질환으로 발달지연을 진단받고 언어·신경발달 중재치료 등을 장기간 시행받던 중

말하는 기능과 관련한 영구장해*를 진단받았고, B씨는 자녀가 가입한 어린이보험의 후유장해 보험금을 청구하였으나,

* 관련 약관에 따르면 4종의 어음(① 양순음[ㅁ, ㅂ, ㅍ], ② 치조음[ㄴ, ㄷ, ㄹ],  ③ 구개음[ㄱ, ㅈ, ㅊ], ④ 후두음[ㅇ, ㅎ]) 발음 가능 여부에 따라 장해 여부를 판단

보험사는 어음 내 전체 자음 발음이 불가능해야 장해로 판단 가능하며, 피보험자의 경우 일부 자음 발음이 가능하고 지속적으로 치료를 받고 있으므로 ‘영구적’ 장해로 보기는 어려워 보험금 지급을 거절

▣ 쟁점

어음 내 전체 자음의 발음이 불가능해야 장해로 판단 가능하다며 보험금 지급을 거절한 보험사의 보험금 부지급이 적정한지 여부

▣ 처리결과

금감원은 어음 내 일부 자음만 발음이 불가능하여도 해당 어음의 발음이 불가능*한 것으로 볼 수 있으며

* (예시) 양순음[ㅁ, ㅂ, ㅍ]에서 ㅁ, ㅂ 발음은 불가능하고 ㅍ 발음은 가능한 경우 양순음 발음이 불가능한 것으로 해석할 필요

장기간 치료를 받은 후 호전되지 않은 상태에서 후유장해를 진단받은 점과 검사결과* 등을 종합적으로 고려하였을 때 ‘영구적’ 장해로 보아 관련 보험금을 지급할 필요가 있다고 판단

*  장해 진단 이후 시행된 검사결과 상으로도 피보험자의 상태가 호전되지 않음

▣ 소비자 유의사항

말하는 기능 장해는 일부 자음만 발음 불가능하여도 관련 후유장해 보험금이 지급될 수 있으며, 치료기간 및 검사 결과 등이 추가 고려될 수 있습니다.