분쟁사례

의학적 증거가 뒷받침되지 않는 비급여 치료의 실손보험금 부지급 사례

▣ 민원내용

A씨는 호흡기질환* 치료를 위해 요양병원에 방문하여 한달 간 입원하면서 고주파치료 등을 시행받고 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 보험금 지급거절 통보를 받았고,

* 상세 불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물

B씨는 비염 치료를 위해 약 처방을 받았음에도 증상이 호전되지 않아 CT촬영 후 수술*을 받고 수술보험금을 청구하였으나 거절

* 기관지비밸브 협착에 의한 코막힘 치료를 위한 비밸브재건술

A씨와 B씨는 보험사가 정당한 이유 없이 보험금을 지급하지 않는 업무처리가 부당하다고 주장하며 분쟁조정을 신청

▣ 쟁점

피보험자가 받은 치료 및 시술이 약관에서 보장하는 치료의 목적에 부합하는지 여부

▣ 처리결과

실손 보험금이 지급되기 위해서는 해당 치료의 필요성이 입증되어야 하며, 입증이라 함은 치료가 필요하다는 의사의 소견 뿐만 아니라 증상을 개선한다는 객관적인 의학적 증거가 뒷받침되어야 하는데,

A씨의 경우 호흡기 질환 치료의 필요성을 입증하는 검사결과와 같은 객관적인 의학적 증거자료가 없었으며, B씨의 경우에도 비밸브 협착에 의한 코막힘 치료 목적으로 단정할 만한 수술기록지 등 의학적 입증자료가 없어,

치료의 목적에 대한 객관적 입증이 어려운 경우 실손 보험금 지급이 어렵다고 회신

▣ 소비자 유의사항

객관적인 의학적 증거가 뒷받침되지 않는 비급여 치료의 경우 약관상 담보하는 치료 목적으로 인정되지 않을 수 있어 실손 보험금이 지급되지 않을 수 있음에 유의하여야 합니다.