◈  도수치료 관련 실손보험금 분쟁해결기준

분쟁 개요
▹(금융소비자 주장) 허리통증으로 도수치료를 여러 차례 받고 실손보험금을 청구하였는데, 보험회사가 지급을 거절하였습니다. 가입한 1세대 실손보험 약관에서는 보상이 제한되는 도수치료 횟수나 금액이 기재되어 있지 않으며, 치료목적이 인정되지 않는다는 보험회사의 주장은 근거가 없습니다. ▹(보험회사 주장) 피보험자가 수차례 시행받은 도수치료는 치료 목적이 인정되기 어려운 과잉진료에 해당되어 실손보험금 지급대상으로 볼 수 없습니다. ▹(실손보험 약관) 회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생된 질병 · 상해로 인하여 병원 등에 입원 또는 통원하여 치료를 받은 경우에는 의료비를 보상합니다.

1. 도수치료란?

도수치료는 시술자의 맨손으로 환자의 신체에 힘을 가함으로써 치료하는 방법을 말하며, 근골격계 질환의 치료법 중 하나입니다.

2. 분쟁의 배경 – 도수치료의 적정 치료 범위

실손보험 약관은 치료 목적이 인정되는 의료비용에 대해 포괄적으로 보험금을 지급하도록 규정하고 있으나, 도수치료의 경우 잘 알려진 근골격계 질환의 치료법임에도 적응증이나 적정 시행 횟수 등의 기준이 모호하여 적정 치료범위에 대한 분쟁이 지속 발생해왔습니다.

우리원은 대표적인 분쟁 사례를 금융분쟁조정위원회에 회부하여 ‘16.5월 조정결정(제2016-12호)한 바가 있으나, 특정 분쟁에 대한 조정사례만을 근거로 빈발하는 도수치료 분쟁을 처리하는 데에 어려움이 있었습니다.

이에 우리원은, 최근 발표된 전문의학회의 도수치료 관련 연구결과를 토대로 객관적이고 일관성 있는 분쟁처리방안을 마련하였고, ｢금융분쟁조정세칙｣ 제10조의2에 따라 전문소위원회를 개최하여 의료 · 법률전문가 등의 의견을 토대로 도수치료 분쟁처리방안을 최종 확정하였습니다.

3. 도수치료 분쟁 처리 기준에 대한 금융분쟁조정소위원회 심의 결과

도수치료 분쟁에 있어서는 ① 치료필요성 평가 여부, ② 치료효과 평가 여부, ③ 호전 여부, ④ 치료기간, ⑤ 치료횟수를 우선적으로 고려하여 적정치료 여부를 검토하고, ①, ②의 경우 관절가동범위(ROM), 통증사정(VAS/NRS), 영상의학적 검사, 근력평가(MMT), 자세평가 결과 등 2개 이상의 객관적인 검사결과를 종합적으로 고려할 필요가 있습니다

아울러, 위의 우선 고려 사항(①~⑤) 이외에 적정횟수 초과시 치료필요성에 대한 재평가 실시 여부, 부적절한 치료(금기증 등) 해당 여부, 시행 병원의 주요 진료과목, 과거 보험금 청구이력 등을 보조지표로 감안하여 실손보험금 지급 가능 여부를 종합적으로 검토할 예정입니다.

※ 관련 규정

｢금융분쟁조정세칙｣

제10조의2(전문소위원회)

① 전문소위원회는 다음 각 호의 사항을 관장한다.

1.  법률 또는 의료사항 등 고도의 전문적 판단이 필요한 금융분쟁에 대한 논의

2.  조정신청의 취하 등으로 인하여 종결처리된 금융분쟁과 관련하여 향후 유사한 금융분쟁의 처리를 위한 기준 마련

3.  조정의 기초가 된 사실·법률관계가 변경된 과거 조정위원회 결정례의 적정성에 대한 심의

4.  그 밖에 위원장이 필요하다고 인정하는 사항에 대한 심의